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华法林在非瓣膜性房颤合并非终末期慢性肾脏病患者的医学安全性及有效性分析

  • 发布日期:2018-07-31
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本文是一篇硕士医学论文,医学论文是科技论文的一个分支学科,是报道自然科学研究和技术开发创新性工作成果的论说文章,是阐述原始研究结果并公开发表的书面报告。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇硕士医学论文,供大家参考。
 
1 前言
 
我国房颤发病率约 0.77%,且随年龄增长显著升高,在年龄超过 80 岁群体发病率高达 10%[1],是最常见的心律失常之一,也是卒中、一过性缺血发作和心衰的危险因素,且风险随年龄增高而逐渐上升[2,3,4]。随着社会老龄化的发展,从2006 年至 2013 年年龄超过 65 岁的人口增加了 22.4%[5],引起房颤卒中风险增加的并发症如高血压、糖尿病等也随老龄化而增多[6,7]。心房颤动已成为世界性健康问题。心房颤动主要增加栓塞并发症特别是脑栓塞而致死、致残等,因此抗凝成为非瓣膜性心房颤动的主要治疗方法,其中华法林抗凝治疗已经被证实有延长非瓣膜性心房颤动患者的生命、改善生活质量和减少致残的作用。慢性肾脏病在世界发病率波动于8%-16%之间,在全球致死性病因排名从1990年的第 27 位升至 2013 年的第 11 位[8]。在发达国家,慢性肾脏病患者的心血管事件合并症的发生率已高达 13%[9];慢性肾功能不全是发生房颤的独立危险因素[10],其发生可能与慢性肾功能不全引起高血压、左室重构、炎症反应、机体高凝状态以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等相关[11]。美国肾脏病协会根据肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)将慢性肾脏病分为 5 期[12]:1期,eGFR >90ml/min/1.73m2;2 期,eGFR 60-89ml/min/1.73m2;3 期,eGFR30-59ml/min/1.73m2; 4 期 , eGFR 15-29ml/min/1.73m2; 5 期 , eGFR<15ml/min/1.73m2(或已经透析者);相较普通人群,慢性肾脏病患者群体发生非瓣膜性房颤的概率超过其 3 倍,房颤继发卒中及出血的风险随肾功能恶化而增加[13],可引起心血管病及体循环栓塞等致死、致残的严重并发症,再加上慢性肾功能不全本身就与卒中、出血风险及死亡风险增高相关,因此非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病的防治成为当今临床医学的热点,对于该类患者的抗凝治疗意见尚未统一[14]。
一项欧洲学者展开的 14 年随访研究发现高卒中风险的房颤患者中,有 60.5%使用抗凝剂,24.1%使用阿司匹林单联抗血小板治疗,15.4%患者未采取任何抗栓治疗,说明口服抗凝药在高危房颤患者的应用并不充分[15]。在非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者,有研究证明调整剂量华法林比单独应用阿司匹林可以显著降低缺血性卒中及体循环栓塞的风险[16]。由于华法林同时可增加出血风险,因此部分患者仅接受抗血小板治疗甚至未接受任何抗凝治疗[17,18];此外,维生素 K 类拮抗剂的治疗窗窄,以及华法林受食物、药物的影响较大,易导致抗凝不达标或过度,主要表现为血浆凝血酶原时间、国际标准化比值(International normalizedratio,INR)不稳定[19]。非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者群体的卒中及出血风险增加意味着其较普通人群需要更精确的抗凝方案,但华法林在该患者群体的应用率相去甚远,从德国人群中的 2%到加拿大人群中的 37%[20];大量学者认为相较未使用华法林,调整剂量华法林可以预防缺血性脑卒中/体循环栓塞风险并降低全因死亡率,但对华法林是否增加非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者的出血风险意见不一;Bonde[21]认为华法林可降低出血风险;Olesen[22]的队列研究结果显示华法林显著增加了 36%的大出血风险,联合应用阿司匹林和华法林则显著增加了 63%的出血风险;还有部分学者认为华法林既不增加,亦不降低出血风险。因此本篇将对华法林在非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者的安全性及有效性展开荟萃分析。
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2 方法
 
2.1 检索策略
利用计算机检索 Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane library,以“atrialfibrillation”、“chronic renal insufficiency”、“warfarin”或“antithrombotic therapy”、“major bleeding”、“ischemic stroke”或“all-cause death”为检索词。同时也通过手工检索引证文献。检索时间起于建库止于 2017 年 2 月 1 日。
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2.2 纳入标准
(1)前瞻性/回顾性队列研究、病例对照研究或随机对照研究;(2)研究对象为非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者;(3)处理因素包括华法林;(4)文献所报道的数据完整,结果中均有明确的统计学指标;(5)随访时间不低于 1 年;(6)样本量超过 60 名;(7)对于样本人群有重复或文献数量大于 1 篇的,选择最新发表的文献为入选文献。
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方法............. 7
结果............ 11
讨论............ 18
结论............ 21
 
4 讨论
 
慢性肾脏病已被证明是心房颤动发生的独立危险因素,心房颤动和慢性肾脏病都可增加缺血性卒中及体循环栓塞不良事件。在慢性肾脏病患者,肾小球滤过率的下降及凝血/抗凝机制的失衡,使之同时有较高的出血风险和较高的致死、致残率,使得非瓣膜性心房颤动合并慢性肾脏病的抗凝治疗一直存在争议。大量研究表明,华法林抗凝治疗在非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者具有减少缺血性卒中及体循环栓塞的作用;但对于华法林抗凝治疗是否增加该类患者大出血不良事件仍存有争议。此前亦有其他学者[28]对华法林抗凝治疗在该患者群体的安全性以及有效性展开 Meta 分析,但收集数据时并未区别非终末期慢性肾脏病及终末期慢性肾病;相关文献[18]发现在发病机制更为复杂的终末期肾病透析患者,华法林仅降低全因死亡率,并无预防卒中的作用;因此本篇荟萃分析,将终末期肾脏病及非终末期肾脏病分开,仅探讨华法林在非瓣膜性心房颤动合并非终末期慢性肾脏病患者中的安全性及有效性。
 
4.1 华法林抗凝治疗在 NVAF 合并非终末期 CKD 患者的有效性
本篇 Meta 分析通过对非瓣膜性房颤合并非终末期慢性肾脏病患者华法林组和非华法林组的缺血性脑卒中/体循环栓塞发生率对比发现,华法林可有效降低缺血性脑卒中/体循环栓塞的发生率(OR=0.57;95%CI 0.41-0.79,P=0.0008<0.05)。所纳入的研究异质性较大,分析原因,可能与慢性肾脏病的不同分期及发生卒中的风险不同相关,故而对所纳入研究展开亚组分析。根据各研究分期不同,本篇 Meta 依据美国肾脏病协会的分期将纳入研究数据分为 CKD1 期+CKD2 期、CKD3 期、CKD4 期 3 组分别进行统计学分析。结果显示华法林抗凝治疗仅降低 NVAF 合并 CKD3 期患者缺血性卒中/体循环栓塞的发生,差异有统计学意义(OR=0.45;95%CI 0.26-0.76,P=0.003<0.05);但在预防 NVAF 合并 CKD1 期+CKD2 期和 CKD4 期患者缺血性卒中/体循环栓塞不良事件的发生上没有统计学差异。
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结论
 
本篇 Meta 分析对华法林对非瓣膜性心房颤动合并慢性肾脏病患者的安全性及有效性对比的 6 篇研究(2 篇前瞻性队列研究,3 篇回顾性队列研究,1 篇随机对照研究)进行了整合分析,得出结论:非瓣膜性房颤合并非终末期慢性肾脏病患者应用调整剂量的华法林抗凝治疗是安全和有效的。由于纳入的文献数有限,本篇 Meta 分析需纳入更多大规模、多中心的随机对照试验以增加可靠性。
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参考文献(略)
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